La eliminación de las tarifas de usuario en los centros de salud pública de Kenia tenía por objeto ampliar el acceso y reducir la desigualdad. Pero si bien el uso de los servicios de salud ambulatoria y materna aumentó, los desafíos persistentes como los cargos informales, la escasez de suministros y las limitaciones de personal han socavado el impacto de la política. El fortalecimiento de los sistemas de salud junto con las reformas financieras es esencial para un progreso sostenible.
En 2013, Kenia abolió las tarifas de usuario en los centros de salud pública y dispensarios e introdujo servicios de maternidad gratuitos en todo el país. La política fue diseñada para eliminar una barrera clave para el acceso a la atención médica para millones de personas, muchas de las cuales viven por debajo de la línea de pobreza. Antes de esto, incluso las pequeñas tarifas por registro, medicamentos o servicios de diagnóstico a menudo disuadían a los pacientes de buscar atención.
La reforma siguió a décadas de cambios en los enfoques de la financiación de la salud. Las tarifas de usuario se introdujeron por primera vez a fines de la década de 1980 bajo la presión de las instituciones financieras internacionales, que alentaron a los gobiernos africanos a aumentar los ingresos a través de costos compartidos. Si bien tenía la intención de mejorar la sostenibilidad, la política fracasó: el uso de los servicios de salud se desplomó, y los hogares más pobres fueron los más afectados. Los estudios realizados en toda la región mostraron que las visitas de los niños a los centros de salud disminuyeron drásticamente y la mortalidad materna aumentó a medida que las mujeres evitaban los centros que no podían pagar.
Kenia no fue la única que cambió de rumbo. Uganda eliminó las tarifas de usuario en 2001, lo que provocó un aumento dramático en las visitas ambulatorias, pero también expuso al sistema de salud a nuevas cepas. Ghana y Sudáfrica también adoptaron exenciones parciales de tarifas para grupos específicos, como mujeres embarazadas y niños. Las reformas de Kenia de 2013 marcaron uno de los intentos más ambiciosos en África Oriental para combinar exenciones universales con programas específicos como la atención de maternidad gratuita.
Equidad, eficiencia y disparidades persistentes
La eliminación de las tarifas de usuario en los centros de salud pública de Kenia generó beneficios claros e inmediatos. El uso de servicios de salud ambulatoria y materna aumentó considerablemente, y los niños menores de cinco años y los adultos de hogares de bajos ingresos mostraron los mayores avances. En las zonas urbanas, las mujeres pobres tenían más probabilidades de dar a luz en centros de salud pública, lo que contribuyó a una disminución de las muertes maternas y a tasas más altas de asistencia calificada en el parto. Estos resultados demuestran que eliminar las barreras financieras puede mejorar el acceso de las poblaciones marginadas.
Sin embargo, estas ganancias de capital fueron desiguales y, en muchos casos, frágiles. Muchas instalaciones rurales continuaron cobrando informalmente porque los reembolsos del gobierno se retrasaron o fueron insuficientes, y los altos volúmenes de pacientes agravaron la escasez de medicamentos esenciales y suministros médicos básicos. Los pacientes también se vieron obligados a menudo a comprar medicamentos en farmacias privadas a precios más altos, lo que socavó la protección financiera que la política buscaba proporcionar. Para las personas que viven en regiones remotas o áridas, las barreras geográficas, la infraestructura deficiente y las opciones de transporte limitadas continuaron restringiendo el acceso, mientras que las barreras culturales e informativas impidieron que algunas comunidades se beneficiaran plenamente.
La persistencia de estas barreras no financieras también exacerbó las desigualdades existentes. Las personas con mayores recursos financieros continuaron accediendo a servicios de mayor calidad en instalaciones privadas o con buenos recursos, creando un sistema de dos niveles en el que los pobres dependían de servicios públicos sobrecargados. La atención médica gratuita en papel no se traduce automáticamente en resultados de salud equitativos en la práctica.
Los desafíos de eficiencia complican aún más el panorama. Los reembolsos del gobierno con frecuencia se retrasaron con respecto a los costos, lo que obligó a las instalaciones a operar con recursos limitados. Algunos recurrieron a cargos informales o redirigieron a los pacientes a proveedores privados, lo que a veces aumentó el gasto de bolsillo. Esta doble realidad, el cuidado técnicamente gratuito, pero prácticamente costoso, disminuyó la protección económica prevista para los hogares, particularmente entre los sectores más vulnerables de la población.
Al mismo tiempo, la eliminación de las tarifas de usuario aumentó la demanda de servicios, en particular la atención preventiva y materna. Las visitas prenatales y las pruebas de diagnóstico aumentaron, lo que demuestra el potencial de mejoras a largo plazo en los resultados de salud. Aun así, el aumento en el volumen de pacientes ejerció una presión significativa sobre los centros de salud. Los trabajadores de la salud informaron de una mayor carga de trabajo, comprometiendo ocasionalmente la calidad del servicio, mientras que los desabastecimientos de medicamentos se hicieron más frecuentes. El efecto combinado fue mixto: el acceso se amplió, pero la calidad y la consistencia variaron ampliamente entre regiones e instalaciones, lo que reforzó en lugar de eliminar las disparidades en los resultados de salud.
El camino a seguir
La experiencia de Kenia demuestra que eliminar las tarifas de usuario puede aumentar el acceso, pero no es suficiente por sí solo para lograr resultados de salud equitativos. El progreso sostenible requiere combinar reformas financieras con inversiones que fortalezcan el sistema de salud y aborden los desafíos operativos.
La experiencia de Uganda tras la abolición de los derechos de usuario en 2001 es otro claro ejemplo. Para evitar interrupciones financieras en los centros de salud, el gobierno liberó rápidamente fondos para la adquisición de medicamentos y aumentó el presupuesto nacional de salud para reemplazar los ingresos perdidos. Se ampliaron las subvenciones de atención primaria de salud, mientras que las nuevas pautas de gestión financiera mejoraron la flexibilidad y la responsabilidad. Los salarios de los trabajadores de la salud aumentaron significativamente, lo que ayudó a levantar la moral, retener al personal y reducir los cargos informales. Los responsables políticos de Uganda también reorganizaron el sistema de suministro de drogas del país y se beneficiaron de un cambio en la ayuda internacional de apoyo basado en proyectos a apoyo sectorial, asegurando una financiación constante para las instalaciones y una prestación de servicios ininterrumpida.
Como otro ejemplo, Burkina Faso enfrentó grandes desafíos después de introducir atención médica gratuita para los servicios materno infantiles en 2016, incluido el desabastecimiento generalizado de medicamentos esenciales y el retraso en los reembolsos a las instalaciones. En respuesta, el gobierno estableció el Fondo de Financiamiento de la Salud para garantizar flujos de financiamiento predecibles y oportunos, mientras que la reforma de la cadena de suministro dio a las instalaciones una mayor flexibilidad para adquirir medicamentos localmente cuando se agotaron las tiendas centrales. El gobierno también introdujo mecanismos de monitoreo independientes y aumentó las asignaciones presupuestarias de salud para mantener la política Gratuité (política de exención de tarifas de usuario). Estas medidas fortalecieron la capacidad del sistema de salud e incorporaron la política dentro del marco más amplio de la Cobertura Universal de Salud.
Apoyar y motivar a los trabajadores de la salud es otra dimensión crítica. Burundi ofrece un ejemplo ilustrativo: el programa de Financiación basada en el Rendimiento (PBF, por sus siglas en inglés), introducido junto con la eliminación de las tarifas de usuario en 2006, vinculó los incentivos financieros a los resultados mensurables de los servicios. Inicialmente probado en tres provincias, el gobierno amplió el programa a nivel nacional en 2010, cubriendo instalaciones públicas y la mayoría de las instalaciones sin fines de lucro. El PBF mejoró la calidad de los servicios maternos y ambulatorios, atrajo personal calificado a áreas desatendidas y ayudó a estabilizar las operaciones de las instalaciones. Aunque persistieron las brechas de equidad, el programa PBF demostró el valor de integrar incentivos de desempeño para mantener la prestación de servicios mientras las políticas de atención médica gratuita amplían el acceso.
En conjunto, estas experiencias subrayan que el camino de Kenia hacia una atención médica gratuita equitativa y sostenible depende de alinear las reformas financieras con medidas sólidas en todo el sistema. Garantizar una financiación oportuna y adecuada, cadenas de suministro fiables, personal motivado y bien apoyado y una gestión transparente del rendimiento permitirá a Kenia no solo ampliar el acceso, sino también prestar una atención de calidad que llegue a toda la población, incluidos los más necesitados.
