Un programa de cinco años, financiado por donantes el cual comenzó en 2006 tenía como objetivo reducir los riesgos y vulnerabilidades del VIH para las poblaciones móviles dentro de la Cuenca del Lago Victoria, en el este de África. Esta columna, escrita por un gerente involucrado en el programa de investigación regional entre 2008 y 2011, describe lo que sucedió, y explora algunas de las cuestiones generales en torno a vincular la investigación con la evidencia y la política.
La Asociación EAC-AMREF Lake Victoria fue financiada por la Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo (Sida) durante cinco años, de 2007 a 2012, con una fase inicial en 2006 para permitir el diseño de programas. El programa tenía como objetivo reducir los riesgos y vulnerabilidades del VIH, inducidos por la movilidad para las poblaciones dentro de la Cuenca del Lago Victoria, en el este de África.
El Programa fue una asociación entre AMREF (una ONG africana) y la Comunidad del África Oriental (EAC), el bloque económico regional que entonces comprendía Kenia, Tanzania y Uganda, y que más tarde añadió a Burundi y Ruanda.
La búsqueda no estaba en el diseño original del programa. La idea era llevar a cabo revisiones para informar el diseño del programa. Pero nos encontramos con un gran reto: los datos disponibles estaban basados en la población en general. No había datos sobre la prevalencia del VIH entre categorías específicas de poblaciones móviles. También faltaban datos sobre los comportamientos específicos que impulsan el riesgo de contraer el VIH entre estas poblaciones.
Las consultas con la EAC, la AMREF y el donante llevaron a la inevitable conclusión de que, para tener una intervención regional significativa, tendríamos que llevar a cabo una encuesta regional sobre la prevalencia del VIH y trazar los indicadores de comportamiento del riesgo de VIH entre las categorías de población móvil seleccionadas en la región.
El obstáculo era que este tipo de encuesta nunca antes se había llevado a cabo a nivel regional. Sabíamos lo que queríamos, pero no estábamos seguros de cómo hacerlo. Entonces me encargaron, como gerente, el deber de explorar cómo llevar a cabo el estudio.
El proceso
Me confronté a una pregunta importante: ¿cómo nos aseguramos de llevar a cabo un estudio regional que goza del apoyo de las partes interesadas clave, cuya implicación trascendería meras palabras a los resultados reales del estudio? Consulté con expertos en el sistema de la EAC que proporcionaron información útil no sólo sobre la política de la formulación de políticas dentro de la secretaría de la EAC, sino también sobre la mejor manera de vincular los esfuerzos regionales con los procesos de política a nivel a nivel interno.
Estas ideas condujeron a la elaboración de una lista de departamentos clave en Kenia, Tanzania y Uganda, y de personas en estos departamentos cuya participación sería fundamental. Basándome en esta lista, solicité y obtuve el apoyo de un alto ejecutivo dentro de la EAC que me acompañó a visitar estos departamentos.
Hemos mantenido consultas con altos funcionarios y personal técnico de los tres países. Al final de estas consultas, compilamos un informe, el cual fue examinado por la dirección de la AMREF y la EAC, y nuestra sugerencia de que constituyamos equipos técnicos en cada país fue respaldada. Nombramos a estos grupos los Equipos Técnicos Nacionales, reflejando los Grupos de Trabajo Técnicos de la EAC y los grupos de trabajo sectoriales a nivel nacional.
Los Equipos Técnicos Nacionales fueron extraídos de las principales agencias de coordinación del VIH-SIDA en cada país, la oficina nacional de estadísticas y los laboratorios nacionales de investigación sobre el VIH. Los Equipos Técnicos Nacionales fueron útiles para delimitar los grupos de subpoblación a estudiar, con base en los datos nacionales disponibles, sobre sus conocimientos como profesionales. Los subgrupos seleccionados eran estudiantes universitarios, plantaciones agrícolas y comunidades pesqueras.
Fueron necesarios otros dos procesos. El primero fue conseguir la entrada de universidades y plantaciones agrícolas. Las universidades en el este de África comprenden instituciones públicas, privadas y basadas en la fe. Hubo una renuencia inicial por parte de casi todas las universidades, pero particularmente por las privadas y las basadas en la fe: fueron muy claras en que no estaban interesados en el estudio.
Sostuvimos una reunión regional para los vicecancilleres y administradores de alto nivel de 25 universidades en el este de África. Esta reunión abordó la mayoría de las preocupaciones que tenían las universidades, y obtuvimos la entrada de ellas para llevar a cabo el estudio.
Del mismo modo, las plantaciones agrícolas a las que nos dirigimos eran todas empresas privadas y se negaron expresamente a participar en el estudio. Visitamos cada una de las plantaciones y celebramos discusiones elaboradas con sus directivos y médicos.
El proceso clave fue tener un diseño de estudio que satisficiera los rigores del escrutinio científico y, al mismo tiempo, fuera aceptable “políticamente”.
Los Equipos Técnicos Nacionales adoptaron un enfoque que “cegaría” los estudios al no hacer públicos los nombres de las instituciones involucradas mediante el uso de identificadores únicos. Esta opción era aceptable tanto para las universidades como para las plantaciones agrícolas.
También decidimos crear comités técnicos de nivel inferior en los niveles universitarios y de plantación.
Por último, identificamos consultores de estudio procedentes de las principales universidades del este de África, que trabajaron con estadísticos de las oficinas nacionales de estadísticas de cada uno de los tres países para elaborar un diseño de muestreo aceptable para el estudio.
Los hallazgos – y cómo se utilizaron
Los hallazgos fueron sorprendentes. La prevalencia del VIH fue mucho menor entre los estudiantes universitarios que en la población promedio. En los tres países, la prevalencia nacional del VIH fue de alrededor del 6%. Por el contrario, la prevalencia del VIH en las 18 universidades promedió fue de alrededor del 0.5%, siendo la mayor prevalencia del VIH del 2.21% en una sola universidad.
Como era de esperar, las plantaciones y las pesquerías tenían una prevalencia del VIH superior a las estimaciones normales de la población: en promedio, alrededor del 8% para las plantaciones y el 20% para las pesquerías.
Sobre la base de las conclusiones del estudio, se hicieron varios vínculos entre investigación y política. De cada una de las categorías de la población, el comportamiento sexual tiende a ser similar. Hubo evidencia de múltiples asociaciones sexuales simultáneas entre estudiantes universitarios, comunidades pesqueras y trabajadores de plantaciones agrícolas.
La principal diferencia fue que los estudiantes universitarios tenían niveles más altos de uso constante del condón en comparación con los otros dos grupos. Del mismo modo, los estudiantes universitarios poseían información correcta sobre la infección por el VIH y cómo se propagaba.
La falta de información sobre el VIH y el bajo uso del preservativo entre las plantaciones y las poblaciones pesqueras, junto con múltiples asociaciones sexuales simultáneas, explica la diferencia en la prevalencia del VIH entre estos grupos.
La mayoría de las universidades en el este de África respondieron incluyendo el uso del VIH-SIDA como una asignatura obligatoria y objeto de examen en todos los cursos de pregrado. El razonamiento era que, si los estudiantes tenían información correcta sobre el VIH, ajustarían su comportamiento de manera acumulativa y reducirían sus riesgos de infección y propagación del VIH. Además, la mayoría de las universidades públicas y privadas adoptaron o ampliaron sus políticas de distribución de preservativos.
Del mismo modo, una plantación agrícola actuó en función de su mayor comprensión de la unidad del riesgo del VIH mediante la creación de políticas del lugar de trabajo que abordaban las vulnerabilidades identificadas en el estudio. Pero las consideraciones de costo significaban que las plantaciones sólo intervienen a nivel del lugar de trabajo, y mínimamente a nivel comunitario circundante donde los impulsores de la epidemia parecían emanar.
Los trabajadores de las plantaciones tienden a ser trabajadores migrantes que han dejado a sus cónyuges en las aldeas rurales. Trabajar en plantaciones agrícolas les da ingresos disponibles que tienden a aumentar su vulnerabilidad a comportamientos sexualmente riesgosos. Las plantaciones son incapaces de abordar este aspecto de su vulnerabilidad, aparte de proporcionar información.
Los gobiernos nacionales utilizaron los resultados para ajustar sus respuestas a estas poblaciones, en particular a las pesquerías y las plantaciones agrícolas. Ambos grupos fueron incluidos dentro de una amplia categoría que comprende poblaciones móviles, vistos por los gobiernos como poblaciones clave en riesgo de contraer el VIH que requieren de respuestas específicas.
El cambio de política tiende a ser gradual y muchos de los resultados potenciales identificados en la etapa de diseño del programa no se pudieron realizar dentro de la vida útil del proyecto. Sin embargo, los resultados pusieron en marcha muchos debates sobre políticas y programación del VIH, que han puesto el foco en los trabajadores de las plantaciones agrícolas y las comunidades pesqueras en el este de África.
La EAC y sus diversos órganos institucionales han utilizado los hallazgos para estructurar la respuesta al VIH-SIDA. El estudio también contribuyó al desarrollo de marcos normativos y jurídicos regionales que abordan los factores de riesgo transfronterizo del VIH y la vulnerabilidad: la EAC-VIH y la Ley de Prevención y Anulación del SIDA, 2012.
¿Qué hizo que el vínculo entre investigación y política fuera exitoso?
Amplia consulta y colaboración
Los usuarios de la investigación tienen intereses, temores y necesidades que deben abordarse para que la investigación sea significativa. Cada una de las partes involucradas en los estudios (la EAC, los gobiernos nacionales, las universidades, las plantaciones agrícolas, los ministerios de salud y los departamentos de pesca) estaban implementando intervenciones contra el VIH-SIDA que no estaban respaldadas por pruebas sólidas, especialmente en lo que respecta a estas categorías de población.
Hacer que la investigación y sus hallazgos sean menos amenazadores, especialmente para aquellos que expresaron rechazo inicial o renuencia hacia la investigación, fue fundamental. Las consultas permitieron abordar temores y reservas. Dar hallazgos específicos de universidades y plantaciones agrícolas específicos para sus instituciones funcionó como una buena estrategia, y utilizaron los hallazgos.
Trabajando con expertos en el proceso de políticas
Los expertos a menudo proporcionan “perspectivas” invaluables en la política de la formulación de políticas, y cómo funciona el proceso de política. El paso inicial es identificar a estas personas, obtener su entrada y compromiso, y mantenerlos informados y constructivamente involucrados en el proceso de investigación, desde el diseño hasta la ejecución y la implementación.
En este caso, trabajar con altos funcionarios de la EAC y más tarde con los Equipos Técnicos Nacionales resultó invaluable.
Rigor científico
Mientras se trabaja en política, el rigor científico en términos de validez y confiabilidad del estudio debe mantenerse bajo un control constante. Un estudio mal diseñado o uno que no cumple con los rigores de la buena investigación es malo para todos.
