Durante mucho tiempo se ha entendido que la mala nutrición entre los niños retrasa su crecimiento, pero ahora se reconoce ampliamente que esta no es la explicación completa de las tasas de retraso en el crecimiento en todo el mundo. Esta columna destaca la importancia de otros factores que impulsan el proceso del crecimiento infantil, en particular las prácticas relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene (WASH). El desafío para los responsables de la formulación de políticas es encontrar maneras de mejorar simultáneamente las prácticas de nutrición y las relacionadas con agua, saneamiento e higiene.
Más de uno de cada cinco niños menores de cinco años tiene retraso en el crecimiento, técnicamente medido como baja estatura para una edad determinada. La investigación ha relacionado el retraso en el crecimiento con el mal desarrollo del capital humano, la salud y los resultados del mercado laboral en los próximos posteriores, lo que implica enormes pérdidas de potencial humano y económico.
Las causas subyacentes de la mala salud en la primera infancia y el retraso en el crecimiento son multifacéticas, y existe un reconocimiento cada vez mayor de que las tasas de retraso en el crecimiento observadas en todo el mundo, no pueden explicarse únicamente por la desnutrición.
El papel de los ambientes higiénicos, moldeado a través de las prácticas en cuestiones de agua, saneamiento e higiene (WASH), en particular se ha enfatizado cada vez más. Un entorno higiénico puede mejorar los resultados de los niños a través de una menor incidencia de enfermedades como la diarrea, que no sólo es una causa primaria de mortalidad, sino que también desvía la ingesta de nutrientes lejos de los procesos de crecimiento.
Además, un entorno higiénico puede prevenir el desarrollo de condiciones como la disfunción entérica ambiental (EED), una infección asintomática que limita la absorción de nutrientes, limitando así el crecimiento a pesar de comer bien.
La evidencia de la investigación médica indica que las prácticas de nutrición y de cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene deben interactuar entre sí en la formación de la salud infantil. Pero los recientes ensayos de control aleatorio (RCTs) que exploran este enlace han tenido resultados mixtos.
Por ejemplo, dos grandes estudios – los ensayos de los beneficios de las prácticas de cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene (WASH) en las zonas rurales de Kenia, Bangladesh, y el ensayo SHINE en zonas rurales de Zimbabue – examinaron la interacción entre la nutrición y las prácticas WASH proporcionando combinaciones de suplementos nutricionales e intervenciones elementales sobre las cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene, como son la construcción de inodoros, el suministro de estaciones de lavado de manos y jabón, y el uso de cloro para purificar el agua potable..
Los tres ensayos no encontraron impactos de las intervenciones de las cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene en la altura del niño, cuando se implementaron como intervenciones independientes (por ejemplo, construir inodoros solamente), o en combinación. Además, ninguno de los ensayos demuestra que los suplementos nutricionales y las intervenciones sobre las cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene interactúan entre sí en la formación de la altura de los niños.
El análisis adicional de los datos de los ensayos pone de relieve la dificultad de cuantificar esta interacción a través de los RCTs: las intervenciones implementadas deben generar primero una mejora suficientemente grande en el entorno de higiene de un niño. Es posible que las intervenciones elementales de las cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene implementadas en los ensayos no hayan logrado esto.
En un nuevo estudio, tomamos un enfoque diferente a la misma pregunta, esta vez utilizando datos longitudinales de alta frecuencia de Filipinas de 1983 a 1986 para estimar la contribución individual y combinada de la nutrición y las prácticas sobre agua, saneamiento e higiene a la formación de la altura y el peso del niño en los dos primeros años de vida. Nuestro análisis explica el hecho de que las elecciones nutricionales y las prácticas sobre agua, saneamiento e higiene podrían basarse en choques y preferencias que no son observadas por el investigador, lo que conduciría a estimaciones incorrectas si se ignoran.
Encontramos que la ingesta de proteínas y mejorar el agua, el saneamiento y la higiene conducen individualmente a mejores resultados en la altura y el peso del niño. Además, mejorar el agua, el saneamiento y la higiene genera una mejora pequeña pero robusta y estadísticamente significativa en el efecto de la proteína en la altura y el peso del niño.
Un niño en el percentil 10 de la distribución de las prácticas sobre agua, saneamiento e higiene sería 2.57 cm más alto a la edad de dos años si a él/ella se le diera un huevo adicional al día entre las edades de seis meses y dos años. Para un niño en el percentil 90 de la distribución de estas prácticas, el aumento sería de 2.73 cm.
Este resultado proporciona una explicación para el rompecabezas de tasas de retraso en el crecimiento obstinadamente altas en algunos países, a pesar del significativo crecimiento de los ingresos.
Sin embargo, sigue habiendo una pregunta de por qué nuestro estudio encuentra evidencia de una interacción positiva entre las cuestiones sobre agua, saneamiento e higiene y la nutrición, mientras que en los RCTs no. Hay características adicionales de nuestro estudio que probablemente expliquen parte de esta diferencia.
- En primer lugar, los hogares de nuestra muestra viven predominantemente en zonas urbanas en lugar de rurales. En estos contextos más densamente poblados, mejores prácticas elementales sobre agua, saneamiento e higiene e intervenciones como las que implementan los RCTs, podrían reducir la exposición a patógenos lo suficiente como para traducirse en impactos medibles en la salud infantil.
- En segundo lugar, los efectos de la interacción que identificamos son de pequeña magnitud. La detección de este tamaño de efecto requiere tamaños de muestra extremadamente grandes en un marco de RCT, que puede ser difícil de lograr si las intervenciones son aleatorias a nivel de aldea, como fue el caso en los ensayos anteriores.
- En tercer lugar, por razones éticas, los RCTs sólo pueden alentar, en lugar de obligar, a los participantes a cambiar su comportamiento. El cumplimiento imperfecto con las intervenciones compone el problema de la falta del poder estadístico.
Tomando esta investigación en conjunto, nuestro estudio sugiere que una mejor salud infantil puede provenir de una combinación de mejoras tanto en la nutrición como en los comportamientos relacionados con agua, saneamiento e higiene. Estos podrían provenir de una variedad de enfoques innovadores para fomentar mejoras sostenidas en la infraestructura y el comportamiento en cuestiones de agua, saneamiento e higiene, y reducir la exposición de los niños a patógenos, tanto en contextos rurales como urbanos.
