La defecación al aire libre, que sigue siendo común en la India, tiene muchas consecuencias costosas y terribles para la salud humana. Estas incluyen la anemia, que anteriormente se pensaba provenía más de una mala nutrición que de los tipos de infecciones diseminadas por malas condiciones sanitarias. Esta columna describe, con evidencias de investigación, los desafíos para la política de salud y saneamiento, la necesidad apremiante de encontrar formas de cambiar las actitudes de los hindús sobre el uso de las letrinas.
La anemia es un problema de salud global de particular importancia económica en los países en desarrollo: disminuye la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Las consecuencias son, para los adultos, menor productividad y mayor mortalidad materna; mientras que, para los niños, la anemia implica peor concentración y menor asistencia a la escuela. A nivel mundial, más del 40% de los niños tienen niveles de hemoglobina por debajo de un umbral saludable.
Anemia y saneamiento deficiente
En general se piensa que la anemia proviene de una nutrición deficiente, pero ahora hay evidencias de que también está determinada por infecciones o, al menos, por una visión ampliada de lo que significa la nutrición.
Un estudio reciente muestra que las familias en la India expuestas a una mayor defecación al aire libre tienen que comer más calorías para compensar la pérdida de nutrientes por enfermedades. Aunque esta investigación no examina la anemia en particular, sí sugiere que el saneamiento deficiente, que provoca enfermedades, empeora la nutrición neta.
Entonces, ¿cuál es la posible conexión entre el saneamiento y un resultado nutricional como la anemia? Anteriormente, los médicos y científicos solían pensar que la anemia era causada por la deficiencia de hierro y otros micronutrientes en las dietas. Especialmente en el África subsahariana, la anemia también puede ser causada cuando la malaria ataca a los glóbulos rojos.
Pero ni la nutrición ni la malaria pueden explicar cuál puede ser el mayor enigma de la anemia. De hecho, es en el sur de Asia donde es más probable que un niño sea anémico.
Estos hechos plantean un enigma ya que la gente es más rica en el sur de Asia que en el África sub-Sahariana, y la malaria no representa el mismo tipo de amenaza en estas dos regiones. El enigma es global, porque la desigualdad económica entre los países no toma en cuenta las diferencias entre los países en las tasas de anemia. Esto sugiere que el problema no es una simple cuestión de la accesibilidad a una buena alimentación.
En investigaciones recientes nos enfocamos en la conexión entre saneamiento deficiente y anemia. Nuestro estudio ofrece la primera evidencia estadística para una resolución de las paradojas de la anemia: esa resolución implica saneamiento y enfermedad.
La anemia, demostramos, es una enfermedad de nutrición neta. Esto significa que no solo depende de la ingesta nutricional sino también de lo que el cuerpo es capaz de absorber y utilizar, que puede estar formado por infecciones y exposición a parásitos.
En particular, alrededor de mil millones de personas en todo el mundo defecan al aire libre, es decir, sin usar un inodoro o una letrina. Esta práctica introduce enfermedades en el medio ambiente que amenazan a los habitantes cercanos.
En el caso de la anemia, los parásitos intestinales son una causa potencialmente importante, ya que compiten por los nutrientes que come una persona, causan pérdida de sangre y dañan las paredes intestinales que se utilizan para absorber los alimentos.
Usamos dos estrategias estadísticas para explorar la relación entre la defecación al aire libre y la anemia. El primero simplemente compara a los países en desarrollo de todo el mundo. Donde la defecación al aire libre es menos común, la anemia también lo es. Algo evidentemente visible cuando comparamos países con niveles similares de desarrollo económico y una dieta promedio similar.
La segunda estrategia es una mirada más cercana al cambio a lo largo del tiempo, en Nepal, un país del sur de Asia justo al norte de las llanuras indias. Ahí, la defecación al aire libre presenta la concentración más alta a nivel mundial.
En contraste con India, donde el saneamiento deficiente sigue siendo obstinadamente persistente, Nepal experimentó una mejora rápida en el saneamiento entre 2006 y 2011. Esta mejora ocurrió a un ritmo diferente en distintas regiones de Nepal. Esto nos permitió comparar aquellas donde el cambio fue rápido con aquellas donde fue lento.
El resultado es que las cohortes de niños expuestos en comunidades cuyo saneamiento mejora más rápidamente, también desarrollaron niveles más altos de hemoglobina. Entonces, la anemia, que había sido ampliamente concebida como una enfermedad sustancial de la nutrición en los países en desarrollo, también está determinada por la infección. La pregunta natural entonces es cómo reducir los tipos de infecciones diseminadas por un saneamiento deficiente.
Un reto cultural para la implementación de políticas
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (SDGs, sus siglas en inglés) de las Naciones Unidas incluyen un objetivo para eliminar la defecación al aire libre para el año 2030. Es el objetivo SDG 6 sobre agua potable y saneamiento. Debido a que la defecación al aire libre genera una externalidad que amenaza la salud de todos los niños expuestos a ella, en lugar de solo el hogar o el individuo que la practica, la evidencia de estos estudios proporciona apoyo adicional para la importancia de dichos objetivos.
Un desafío clave para cumplir con dicho objetivo es la resistencia cultural al uso de inodoros y letrinas. Un nuevo libro –A Dónde Va la India: Inodoros Abandonados, Desarrollo Reducido y los Costos de la Casta– describe estos desafíos en el contexto de India, donde la adopción de inodoros y letrinas ha sido más lenta que en el resto del mundo.
En un trabajo relacionado planteamos cómo el saneamiento deficiente en India no es simplemente una cuestión de accesibilidad o acceso a letrinas y baños. Informamos sobre encuestas en las que los residentes de la India rural expresan claramente, preferencias explícitas por la defecación al aire libre, incluso cuando los hogares tenían una letrina que funcionaba. De hecho, muchos hogares revelan creencias plenamente declaradas de que la defecación al aire libre confiere un mayor beneficio de salud a los niños de los alrededores que el uso de letrinas.
A Dónde Va la India profundiza, mostrando las conexiones complejas entre la defecación al aire libre y el sistema de castas, con sus nociones de rituales de pureza. Los autores argumentan convincentemente que la oposición al uso de letrinas está ligada a la historia de la intocabilidad y la pureza ritual.
¿Cuál es la consecuencia de esto? Es improbable que el simple hecho de construir inodoros solucione el problema. En cambio, cualquier solución tendrá que abordar seriamente la espinosa cuestión del cambio cultural.
En lugar de abogar por proyectos de infraestructura, A Dónde Va la India sugiere un enfoque más modesto, aunque más difícil, para encontrar formas de cambiar las actitudes sobre el uso de letrinas, incluyendo reconocer y abordar las razones por las que muchos hindús están en favor de ellas.
En la práctica, esto será bastante difícil. Pero a falta de la difusión de tal enfoque, es poco probable que veamos el fin de la defecación al aire libre, junto con sus costosas y terribles consecuencias para la salud humana, en el futuro cercano.
