La falta de continuidad de la atención para las personas que viven con el VIH durante los desastres naturales y otras crisis puede tener consecuencias muy perjudiciales. Esta columna informa sobre las experiencias de Mozambique en la búsqueda de mantener la eficacia del tratamiento del VIH frente a las crisis adversas en los últimos diez años. Los aprendizajes de la respuesta del país pueden ayudar a informar la formulación de políticas de salud en otras partes del África subsahariana y más allá.
Han pasado más de 30 años desde que el VIH/SIDA se convirtió en una de las amenazas más importantes para la salud mundial. En ese tiempo, los avances científicos en el conocimiento básico del virus y el tratamiento han hecho que esta condición una vez mortal sea crónica. Si bien las personas que reciben terapias antirretrovirales (TAR) ahora pueden esperar vivir vidas más largas, las barreras socioeconómicas y las desigualdades geográficas hacen que el acceso a las TAR sea una de las mayores luchas para la atención del VIH en los países de ingresos bajos y medios.
Los objetivos ‘90-90-90′ de las Naciones Unidas para combatir el VIH exigían lo siguiente para 2020: el 90% de las personas que viven con virus del sida (PVVS) conocen su estado, el 90% de las personas que conocen su estado están recibiendo tratamiento y el 90% de las personas en tratamiento tienen una carga viral suprimida. Desde entonces, estos objetivos ambiciosos se han actualizado a los objetivos ‘95-95-95′ para 2030.
Un enfoque clave se encuentra en el África subsahariana: si bien la región alberga solo el 12% de la población mundial, representa más del 70% de la carga mundial de infecciones por VIH.
Históricamente, cada país ha desplegado una estrategia de atención médica diferente para abordar el VIH. En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una política de «tratar a todos», por la cual todas las «personas que viven con virus del sida» (PVVS) deben iniciar el tratamiento antirretroviral independientemente de su estado inmunológico o clínico. Esta política se ha aplicado en diversos grados en el África subsahariana.
Mozambique, donde 2.2 millones de personas viven actualmente con el VIH, tiene una de las proporciones más altas de muertes atribuibles al VIH/SIDA en la región. La prevalencia del VIH es mayor entre las mujeres (15%) que entre los hombres (9.5%), y la desigualdad de género y la violencia de género contribuyen a estas diferencias.
Ha habido un progreso sustancial en el tratamiento y la prevención del VIH en Mozambique, particularmente en la prevención de la transmisión de madre a hijo, produciendo una cobertura de terapias antirretrovirales de más del 90% para mujeres embarazadas y reduciendo la tasa de transmisión vertical a menos del 12% en 2021.
Pero los eventos antropogénicos y naturales de 2013 han puesto en duda si los objetivos de acabar con el VIH pueden alcanzarse para 2030. De hecho, Mozambique ha experimentado una variedad de amenazas internas y externas que han dado lugar a un aumento de las presiones sobre un sistema de salud ya frágil, en particular para la atención del VIH.
Desastres naturales
Según el Informe de Evaluación Global sobre la Reducción del Riesgo de Desastres de las Naciones Unidas, Mozambique es el tercer país más vulnerable de África a los riesgos de desastres. El país sufre de ciclones tropicales, inundaciones y sequías que se han intensificado en la última década. En 2013, las inundaciones desplazaron a más de 180,000 personas en la provincia de Gaza, y en 2015, otras 56,000 personas se vieron obligadas a reasentarse en la provincia de Zambezia.
Más recientemente, en 2019, los ciclones Idai y Kenneth devastaron Beira, la segunda ciudad más grande, y las provincias de Nampula y Zambezia. Se estima que 1.85 millones de personas se vieron afectadas, 400,000 fueron desplazadas internamente y 19 instalaciones de salud fueron destruidas total o parcialmente.
Los desastres humanitarios pueden ser devastadores para las personas que viven con el virus del sida. La incapacidad para adherirse a las terapias antirretrovirales, la desnutrición, las infecciones oportunistas y los brotes de enfermedades pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad de esta población. La pérdida de medios de subsistencia asociada con los desastres también puede presionar a las mujeres y las niñas para que tengan relaciones sexuales transaccionales, lo que aumenta su riesgo de exposición al VIH.
Se estima que 350,000 personas que viven con el virus del sida (PVVS) vivían en las regiones afectadas por los ciclones de 2019, y posteriormente se encontraron aisladas de los servicios de atención primaria de salud e incapaces de acceder a las terapias antirretrovirales. Tras la devastación, el Ministerio de Salud llevó a cabo una evaluación rápida de las necesidades en las zonas afectadas. Los resultados muestran que los pacientes faltaron a las citas y se quedaron sin terapias antirretrovirales, además de la destrucción de registros y la interrupción de las existencias de fórmula principalmente pediátrica y medicamentos antirretrovirales de segunda línea.
Todavía se está produciendo una rápida movilización de recursos en Mozambique. Un estudio describe la reintroducción exitosa de los servicios de VIH implementados anteriormente, que incluyó un aumento de tres veces en el número de voluntarios de atención médica después del huracán y, por lo tanto, condujo a la creación de una nueva herramienta electrónica de recopilación de datos para evitar la pérdida de datos y mejorar el monitoreo.
Al mismo tiempo, las ONG operaban en centros de alojamiento, donde se desplegaban equipos fijos de salud y VIH para proporcionar pruebas y servicios de terapias antirretrovirales a quienes dieron positivo. Se enviaron clínicas móviles y trabajadores de salud comunitarios a zonas de difícil acceso para localizar a los pacientes con VIH perdidos durante el seguimiento.
Si bien se informaron retrasos, los pacientes expresaron opiniones positivas sobre la respuesta del gobierno. Las personas con VIH y los médicos señalaron que la introducción de la prestación de servicios diferenciados (DSD) en 2018, un enfoque centrado en el cliente que simplifica y adapta los servicios de VIH para reflejar las preferencias, expectativas y necesidades de los pacientes, fue muy útil para evitar interrupciones del tratamiento. La prestación de servicios diferenciados incluyó la entrega en varios meses (MMD) de terapias antirretrovirales de hasta tres meses para pacientes estables con VIH, grupos comunitarios de terapias antirretrovirales y enfoques centrados en la familia.
Incluso si no se dispone de una imagen completa del efecto de los ciclones en la atención del VIH, es innegable que los desastres consecutivos han dejado frágil el sistema de salud de Mozambique. Con la ayuda de financiadores e instituciones internacionales, el gobierno ha salvaguardado la continuación de los servicios flexibles para la atención del VIH, lo que demuestra la importancia de la prestación de servicios diferenciados tanto para los pacientes como para los médicos.
Pero a pesar del alto número de infecciones por VIH, los primeros informes sobre los ciclones Idai y Kenneth publicados por la OMS en 2019 no se referían a un posible aumento posterior al desplazamiento de los riesgos de VIH. Los futuros planes de preparación para desastres deberían destacar la importancia de poner los servicios de VIH en primer plano, particularmente porque la atención del VIH no se ha incluido anteriormente en las estructuras de gestión de desastres y emergencias de Mozambique.
Covid-19
Otro evento que ha obstaculizado la prestación de servicios de VIH es la pandemia de Covid-19. Las personas que viven con el virus del sida son exponencialmente susceptibles a las infecciones por Covid-19 y las complicaciones posteriores, al mismo tiempo que tienen dificultades para acceder a las vacunas. Por lo tanto, los países donde el VIH es endémico, como Mozambique, han tenido que lidiar con la mitigación de la exposición al COVID-19 para las personas con VIH mientras se centran en los esfuerzos para proporcionar la atención del VIH que tanto necesitan. Las directrices actualizadas de la OMS para los servicios de VIH durante el COVID-19 destacaron la importancia de la prestación de servicios diferenciados mediante la adaptación de los servicios de salud para satisfacer las necesidades de las personas que viven con el virus del sida.
Mozambique implementó cambios rápidos en las políticas para permitir la prestación óptima de terapias antirretrovirales para las personas bajo tratamiento durante la pandemia. Los cambios en las políticas incluyeron la elegibilidad para la prestación de servicios diferenciados después de tres meses de terapias antirretrovirales, la eliminación de los criterios de elegibilidad para la carga viral suprimida, incluidos los grupos previamente excluidos, como las mujeres embarazadas y lactantes, y la expansión de la entrega en varios meses hasta los seis meses.
Mozambique también ha aumentado los esfuerzos de prestación de terapias antirretrovirales basadas en la comunidad durante la pandemia, con modelos grupales dirigidos por el cliente que suministran terapias antirretrovirales socialmente distanciadas ininterrumpidas. Además, la prestación de varios meses de las terapias antirretrovirales se ha integrado con otros programas de dispensación de medicamentos.
Si bien la investigación sobre el impacto del Covid-19 en los servicios de VIH en Mozambique es limitada, los primeros comentarios sugirieron consecuencias desastrosas. Pero estas predicciones negativas parecen no haberse materializado. De hecho, un estudio centrado en la ejecución de programas de VIH muestra tendencias positivas en el número de personas que reciben terapias antirretrovirales (+12,6%) y el porcentaje de personas con supresión viral (+7,6%) entre enero y diciembre de 2020.
Otro informe encuentra que el Covid-19 tuvo un efecto negativo transitorio en los servicios de VIH de enero-marzo de 2020 a abril-junio de 2020, seguido de una recuperación rápida y tendencias positivas en las pruebas de VIH (+12.5%), las personas recién iniciadas en terapias antirretrovirales (21.2%) y el número de personas en terapias antirretrovirales (9.9%) de abril-junio de 2020 a julio-septiembre de 2020.
Estos estudios apuntan a la expansión de los modelos de prestación de servicios diferenciados (DSD) y otras innovaciones, incluida la entrega en varios meses (MMD) de medicamentos y la distribución de terapias antirretrovirales en la comunidad, como la razón principal para los resultados exitosos del VIH. Pero si bien la DSD se ha identificado como una estrategia vital en la prestación de atención médica del VIH, aún no está claro qué modelos son más relevantes en diferentes entornos y poblaciones, debido a la falta de estudios de evaluación y costo-efectividad.
Si bien todos estos estudios se basaron principalmente en donantes, no hay datos disponibles sobre la situación general del país en los programas de VIH financiados por el gobierno. De hecho, informes recientes que evalúan toda la región del sur de África indican una disminución del número de pruebas y un mayor porcentaje de pruebas positivas de VIH entre 2019 y 2020, así como una disminución de la cobertura de terapias antirretrovirales. Se necesitan estudios para hacer un seguimiento de las tendencias a largo plazo de la infección por VIH debido a los confinamientos, y para evaluar el panorama general del VIH después del COVID-19 en Mozambique.
Conflicto y terrorismo
La situación en la provincia norteña de Cabo Delgado es una de las más inestables de Mozambique. En octubre de 2017, estalló un intenso conflicto en la región, que obligó a casi 1 millón de personas a huir de la región. Como resultado del conflicto en curso vinculado a un grupo armado afiliado al Estado Islámico (ISIS), Al-Shabab, un tercio de las instalaciones de salud en la provincia norteña fueron dañadas u obligadas a cerrar, dejando a la población con una cobertura de salud limitada.
La provincia tiene una prevalencia estimada del VIH del 11,4% entre los adultos. Las interrupciones en la atención médica han afectado de manera única a las personas que viven con el virus del sida. Como resultado de la devastación y el cierre de las instalaciones de salud en la provincia del norte, más de 2.2 millones de personas que viven con el VIH no reciben ningún tratamiento. Con las mujeres y las niñas en riesgo de múltiples formas de violencia de género en entornos de desplazamiento y la creciente propensión a buscar sexo transaccional para sobrevivir, existe un mayor riesgo de infecciones por VIH.
El gobierno y las ONG han invertido en servicios móviles de salud para garantizar la continuidad de la cadena de suministro de productos críticos para el VIH, puntos de “prestación de servicios de ventanilla única” para la salud sexual y reproductiva y servicios de violencia de género. También se ha capacitado a trabajadores de salud comunitarios para que transmitan mensajes sobre prevención y tratamiento del VIH/TB y mensajes de sensibilización para reducir el estigma que rodea al VIH.
Hasta el momento, no han surgido estudios sobre cómo estas mitigaciones han ayudado a las personas con sida y sobre el desarrollo del VIH en regiones afectadas por conflictos. Las ONG han hecho sonar la alarma de que un resurgimiento de la violencia en la provincia del norte requiere una enorme respuesta humanitaria que actualmente falta, además de subrayar la importancia del monitoreo del VIH.
Conclusiones
ONUSIDA advirtió recientemente que los objetivos mundiales del VIH no se alcanzarán si el progreso flaquea en la lucha contra el SIDA. En la 7ª reposición del Fondo Mundial, los gobiernos renovaron sus compromisos para luchar contra las tres principales causas de muerte: la tuberculosis, la malaria y el VIH, recaudando 14,250 millones de dólares, la mayor cantidad jamás recaudada para el fondo.
La falta de continuidad de la atención para las personas que viven con el VIH durante los desastres y las crisis tiene consecuencias perjudiciales, incluido el empeoramiento de las condiciones clínicas de los pacientes, la detención del progreso clínico y la resistencia a las terapias antirretrovirales. Los disruptores observados en las crisis mundiales pueden mitigarse mediante la capacitación en preparación, la rápida movilización de los servicios locales y el refuerzo inmediato de las estructuras existentes.
Tales acciones se han visto durante desastres naturales, el Covid-19 y los conflictos en Mozambique. No solo evitaron directamente las interrupciones completas en la atención del VIH para los pacientes, sino que también ayudaron a mitigar los efectos del desastre en la salud general y el bienestar de la comunidad. La ampliación de la entrega de servicios diferenciados, incluidas las estrategias de mitigación del VIH como pilar para la gestión de desastres y emergencias, y el seguimiento de las tendencias del VIH serán fundamentales para los próximos pasos en la lucha del país contra el VIH/SIDA.
