Los sistemas de salud han cambiado sustancialmente en los últimos años, particularmente en los países de bajos ingresos. Este artículo argumenta que, si bien muchas naciones han reemplazado los sistemas de ayuda mutua liderados por la comunidad con marcos institucionalizados como el seguro de salud, vale la pena revisar los enfoques tradicionales de la prestación de servicios basados en la solidaridad.
Con el tiempo, muchas sociedades han cambiado la forma en que gestionan los riesgos para la salud y financian la atención médica. Históricamente, las comunidades gestionaban los riesgos de salud mediante la ayuda mutua: los aldeanos se ayudaban entre sí por solidaridad, no por caridad. Hoy en día, la atención médica se financia en gran medida a través de sistemas institucionalizados como seguros de salud, ahorros médicos o programas financiados por el gobierno. Si bien estos sistemas ofrecen una mayor seguridad financiera, han hecho que la atención médica se sienta más transaccional e impersonal.
En el pasado, las comunidades de todo el mundo gestionaban los riesgos sanitarios mediante la mancomunación de recursos. En África occidental, por ejemplo, el sistema de financiación tradicional conocido como Esusu ofrecía un mecanismo estructurado, aunque informal, de seguridad financiera. Los miembros del grupo Esusu aportaban cantidades fijas regularmente, y la suma conjunta se destinaba a un miembro por ciclo. Se basaba en la confianza, ofreciendo apoyo de emergencia sin intereses ni garantías.
De manera similar, en Indonesia, la institución social tradicional llamada Gotong Royong jugó un papel central dentro de las comunidades indígenas. Reunió a las comunidades para construir infraestructura, cultivar y apoyar a las familias durante las crisis de salud. No se intercambiaba dinero, solo trabajo y un sentido de solidaridad.
A medida que las sociedades se urbanizaron, las redes tradicionales de ayuda mutua se erosionaron gradualmente. En su lugar, surgieron sistemas de seguros para agrupar el riesgo de manera más amplia y administrar los fondos de atención médica de manera profesional. En una variedad de servicios, desde el Servicio Nacional de Salud (NHS) financiado con fondos públicos del Reino Unido hasta el seguro patrocinado por el empleador en los Estados Unidos, las estructuras burocráticas reemplazaron los modelos arraigados en la solidaridad comunitaria.
Las consecuencias de este cambio han variado. En los sistemas orientados al mercado, como Estados Unidos, persisten las brechas de cobertura, especialmente para los trabajadores informales, los participantes de la economía colaborativa y los desempleados. Por el contrario, los países con modelos de seguridad social más fuertes, como Alemania y las naciones nórdicas, agrupan las contribuciones basadas en los ingresos y garantizan la atención en función de las necesidades, preservando un principio estrechamente alineado con la ayuda mutua tradicional.
¿Pueden los sistemas modernos revisar la idea de solidaridad?
Varios países han intentado reintroducir la idea de solidaridad en los sistemas de salud modernos, pero los resultados han variado, a menudo dependiendo de si los niveles de confianza social y capacidad administrativa son suficientes para apoyar dicho marco.
En 2014, por ejemplo, Indonesia lanzó su Seguro Nacional de Salud (JKN) para lograr la cobertura universal de salud mediante la mancomunación de contribuciones voluntarias en los sectores formal e informal. Los expertos hicieron hincapié en el anclaje de JKN en Gotong Royong, un principio tradicional de cooperación mutua. Esto no fue meramente simbólico, sino que reflejó una preocupación más amplia de que, en ausencia de una fuerte aplicación estatal, el éxito del modelo dependería de la solidaridad social y la participación colectiva.
Sin embargo, Indonesia había cambiado y los cimientos culturales necesarios para sostener este modelo se habían debilitado. Muchos trabajadores informales se inscribieron en JKN sólo cuando anticiparon utilizar sus servicios y luego abandonaron el programa más tarde. Esto exacerbó los desafíos de implementación ya significativos. Como resultado, el esquema carecía de dos pilares: el pegamento cultural de la solidaridad y la capacidad de aplicación del estado.
Ruanda proporciona un estudio de caso más exitoso. En 1999, el gobierno lanzó Mutuelles de Santé, un modelo de seguro basado en la comunidad que se expandió gradualmente a todo el país. Las familias contribuyeron con una prima anual modesta, alrededor de $ 7.50 por año, a los fondos de salud locales, que se complementaron con subsidios gubernamentales. A diferencia de los enfoques de arriba hacia abajo, este modelo se basó en gran medida en la participación de la comunidad. Los líderes locales tenían la tarea de movilizar la inscripción, recaudar contribuciones y resolver disputas. Los estudios sugieren que este sentido de propiedad localizada, combinado con un fuerte compromiso político, ayudó a generar confianza y traducir la política en una práctica sostenida. En 2007, el plan se había vuelto obligatorio y se amplió a nivel nacional.
Las reformas de salud rural de China tuvieron un camino similar. En la década de 1950, el sistema de Servicios Médicos Cooperativos (CMS) utilizó fondos de la aldea para apoyar a los trabajadores de la salud locales conocidos como «médicos descalzos», que brindaban atención básica y vinculaban a los pacientes con las clínicas del municipio. Si bien el CMS fue desmantelado en la década de 1980 como parte de reformas económicas más amplias, su legado permaneció en la memoria colectiva de los residentes rurales. Cuando el gobierno introdujo el Nuevo Plan Médico Cooperativo Rural (NRCMS) a principios de la década de 2000, aprovechó estas experiencias históricas. Los aldeanos ya estaban familiarizados con la mancomunación de recursos y la atención de los proveedores comunitarios locales. Aunque más formalizado, el NRCMS se basó en una base familiar, lo que facilitó su adopción. El programa finalmente jugó un papel clave en la restauración del acceso a la atención médica para cientos de millones en China.
El camino que queda por recorrer
Estas experiencias revelan una visión crítica: el éxito de la reforma del financiamiento de la salud no se trata solo de recaudar fondos o diseñar soluciones técnicas, sino también de reconstruir la confianza. Los desafíos de Indonesia reflejan lo que sucede cuando se introducen reformas sin una fuerte capacidad estatal o un contrato social compartido. Por el contrario, Ruanda y China demuestran que aprovechar las instituciones locales, la memoria cultural y las redes comunitarias puede ayudar a superar las limitaciones en la aplicación de la ley y ampliar la participación.
Para construir sistemas de salud eficientes, especialmente en países de ingresos bajos y medianos, los responsables de la formulación de políticas deben adoptar un enfoque de abajo hacia arriba basado en los activos comunitarios existentes. El fortalecimiento del capital social puede mejorar las políticas sanitarias, mientras que las estrategias de ayuda mutua ayudan a cubrir las necesidades de supervivencia, promueven la participación y fomentan nuevas relaciones sociales. Los movimientos de base han influido desde hace tiempo en las reformas sanitarias, atendiendo las necesidades inmediatas y promoviendo la atención universal. Históricamente, los sindicatos han promovido la equidad en salud al abordar las desigualdades estructurales en los lugares de trabajo, ámbitos cruciales para la salud pública. Finalmente, una sólida cohesión social basada en la confianza, la conexión y las normas compartidas mejora la gobernanza comunitaria en tiempos de crisis. Estos cimientos pueden servir como plataformas de contribución, supervisión y comunicación, que los formuladores de políticas integran en sistemas de financiamiento más amplios con subsidios específicos y apoyo administrativo. A medida que evolucionan las demandas de atención médica, revisar los principios tradicionales de solidaridad puede ofrecer una valiosa guía para el diseño de políticas.
