Ces dernières années, les systèmes de santé ont considérablement changé, en particulier dans les pays à faible revenu. Cet article explique qu’alors que de nombreux pays ont remplacé les systèmes d’entraide communautaire par des cadres institutionnalisés tels que l’assurance maladie, il serait bon de réexaminer les approches traditionnelles de la prestation de services fondées sur la solidarité.
Au fil du temps, de nombreuses sociétés ont adapté leur façon de gérer les risques sanitaires et de financer les soins de santé. Historiquement, les populations géraient les risques sanitaires à travers l’entraide – les villageois s’aidaient les uns les autres par solidarité et non par charité. De nos jours, les soins de santé sont largement financés par des systèmes institutionnalisés tels que l’assurance maladie, l’épargne médicale ou les programmes financés par l’État. Bien que ces systèmes garantissent une plus grande sécurité financière, ils ont rendu les soins de santé à la fois plus transactionnels et plus impersonnels.
Autrefois, les communautés du monde entier géraient les risques sanitaires en mettant leurs ressources en commun. En Afrique de l’Ouest, par exemple, le système de financement traditionnel connu sous le nom d’Esusu offrait un mécanisme structuré quoiqu’informel de sécurité financière. Chaque membre du groupe Esusu versait régulièrement une contribution fixe, la somme mise en commun étant versée à un membre par cycle. Ce système reposait sur la confiance et offrait une aide d’urgence sans intérêt ni garantie.
De même, en Indonésie, l’institution sociale traditionnelle appelée Gotong Royong a joué un rôle central au sein des communautés indigènes. Elle leur permettait de se rassembler pour construire des infrastructures, cultiver des terres et soutenir les familles en cas de crise sanitaire. Il n’y avait pas d’échange d’argent, seulement du travail et un sentiment de solidarité.
Avec l’urbanisation des sociétés, les réseaux traditionnels d’entraide se sont progressivement érodés. À leur place, des systèmes d’assurance sont apparus pour mutualiser les risques à plus grande échelle et gérer les fonds de santé de manière professionnelle. Dans toute une série de services – du National Health Service (NHS) britannique, financé par l’État, à l’assurance parrainée par l’employeur aux États-Unis – les structures bureaucratiques ont remplacé les modèles ancrés dans la solidarité communautaire.
Les conséquences de ce changement ont été diverses. Dans les systèmes de marché, comme aux États-Unis, des failles subsistent en matière de protection, en particulier pour les travailleurs informels, les travailleurs à la tâche et les chômeurs. En revanche, les pays dotés de modèles de sécurité sociale plus solides, comme l’Allemagne et les pays nordiques, mettent en commun les cotisations en fonction des revenus et garantissent des soins en fonction des besoins, préservant ainsi un principe étroitement lié à l’entraide traditionnelle.
Les systèmes modernes peuvent-ils renouer avec l’idée de solidarité ?
Certains pays ont tenté de réintroduire l’idée de solidarité dans les systèmes de santé modernes, mais les résultats ont été variables, souvent liés au niveau de confiance sociale et à la capacité administrative nécessaires à la mise en place d’un tel cadre.
En 2014, par exemple, l’Indonésie a lancé son assurance maladie nationale (JKN) afin de mettre en place une couverture sanitaire universelle en regroupant les contributions volontaires des secteurs formel et informel. Les experts ont tenu à ancrer la JKN dans le Gotong Royong, un principe traditionnel de coopération mutuelle. Il s’agissait moins d’un simple symbole que du reflet d’une préoccupation plus large : en l’absence d’une application stricte de la part de l’État, le succès du modèle dépendrait de la solidarité sociale et de la participation collective.
Cependant, l’Indonésie a changé et les fondements culturels nécessaires au maintien de ce modèle sont moins solides. Un grand nombre de travailleurs informels se sont inscrits au JKN uniquement lorsqu’ils prévoyaient d’utiliser ses services, avant de l’abandonner par la suite. Cette situation a exacerbé les difficultés de mise en œuvre déjà importantes. En conséquence, le programme manquait de deux piliers : le ciment culturel de la solidarité et la capacité de mise en œuvre de l’État.
Le Rwanda offre une étude de cas plus réussie. En 1999, le gouvernement a lancé les Mutuelles de Santé, un modèle d’assurance communautaire qui s’est progressivement étendu à l’ensemble du pays. Les ménages versaient une modeste cotisation annuelle – environ 7,50 dollars par an – à des fonds de santé locaux, qui étaient ensuite complétés par des subventions gouvernementales. Contrairement aux approches du haut vers le bas, ce modèle s’appuie fortement sur la participation de la communauté. Les dirigeants locaux étaient chargés des inscriptions, de la collecte des cotisations et de la résolution des litiges. Des études suggèrent que ce sentiment d’appropriation au niveau local, associé à un engagement politique fort, a contribué à instaurer la confiance des inscrits et à transformer la politique en une pratique durable. En 2007, le programme est devenu obligatoire et a été étendu à l’échelle nationale.
Les réformes de la santé rurale en Chine ont connu un développement similaire. Dans les années 1950, le système des services médicaux coopératifs (CMS) utilisait les fonds mis en commun par les villages pour soutenir les agents de santé locaux, connus sous le nom de « médecins aux pieds nus », qui dispensaient des soins de base et mettaient les patients en contact avec les cliniques des cantons. Bien que le CMS ait été démantelé dans les années 1980 dans le cadre de réformes économiques plus vastes, son héritage est resté dans la mémoire collective des habitants des zones rurales. Lorsque le gouvernement a introduit le New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) au début des années 2000, il s’est appuyé sur cet historique. Les villageois étaient déjà familiarisés avec la mise en commun des ressources et les soins dispensés par les prestataires locaux. Bien que plus formel, le NRCMS s’est appuyé sur une base familière, ce qui a facilité son adoption. Le programme a finalement joué un rôle clé dans le rétablissement de l’accès aux soins de santé pour des centaines de millions de personnes en Chine.
La voie à suivre
Ces expériences révèlent une idée essentielle : pour réussir une réforme du financement de la santé, il ne suffit pas de collecter des fonds ou de concevoir des solutions techniques, il faut aussi rétablir la confiance. Les difficultés rencontrées par l’Indonésie reflètent ce qui se produit lorsque des réformes sont introduites sans que l’État ne dispose de capacités solides ou sans qu’un contrat social n’ait été conclu. En revanche, les exemples du Rwanda et de la Chine démontrent que l’exploitation des institutions locales, de la mémoire culturelle et des réseaux communautaires peut aider à pallier les difficultés d’application de la loi et à élargir la participation.
Pour mettre en place des systèmes de santé efficaces, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les décideurs politiques devraient adopter une approche type du bas vers le haut, fondée sur les forces déjà présentes dans la communauté. Le renforcement du capital social peut permettre d’améliorer les politiques de santé, tandis que les stratégies d’entraide permettent de répondre aux besoins de survie, de promouvoir la participation de tous et de favoriser de nouvelles relations sociales. Les mouvements populaires influencent depuis longtemps les réformes de la santé, car ils répondent aux besoins immédiats tout en poussant à la mise en place d’un système de soins universel. Historiquement aussi, les syndicats ont fait progresser l’équité en matière de santé en s’attaquant aux inégalités structurelles sur les lieux de travail, qui sont des espaces critiques pour la santé publique. Enfin, une solide cohésion sociale fondée sur la confiance, les liens et les valeurs partagées améliore la gouvernance collective en période de crise. Ces fondements communs peuvent servir de plateformes de contribution, de supervision et de communication, que les décideurs politiques peuvent intégrer dans des systèmes de financement plus larges grâce à des subventions ciblées et à un soutien administratif. Face à l’évolution des besoins en matière de soins de santé, revoir les principes traditionnels de solidarité peut constituer un guide précieux pour l’élaboration des politiques.
